刷卡者姓名：先生 小姐

生日：西元 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

街道地址：

身份證字號/居留證：

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電話(夜)：

傳真：

行動電話：

教育程度： 國中 高中 大學 研究所以上

所屬教會：

金額：新台幣 元整

項目：

收據抬頭：

備註：

紅色欄位請務必填寫清楚

您若刷卡成功，將會收到一封確認信，並收到福音協進會寄發的收據，謝謝您對福音協進會的支持與鼓勵。